Эутиреоидный зоб подростков - обратимое гиперпластическое увеличение щитовидной железы, не имеющее связи с очагами зобной эндемии.
Распространенность. Частота - от 15,5 до 51,5% (у девушек - в 3-5 раз чаще), в неэндемичных районах - до 10%. Чаще выявляется в 11-14 лет.
Этиология и патогенез. Эутиреоидный зоб - результат повышенной потребности растущего организма в Т3 и Т4 при скрытом дефекте их синтеза и при семейной предрасположенности. Это - увеличение щитовидной железы до П-Ш степени на фоне эутиреоза и самый частый вариант подросткового зоба.
Возникает недостаточность темпов превращения неорганического йода в органический и дефект его распределения в ткани щитовидной железы - повод для ее гиперплазии (как при эндемическом дефиците йода). Быстрее выявляется при дефиците йода. Избытка антитиреоидных аутоантител нет: иммунные процессы - не причина, а следствие зоба. Пубертат провоцирует увеличение щитовидной железы. Снижается синтез тироксина, повышается ТТГ (скрытый гипотиреоз). Избыток ТТГ увеличивает объем железы (компенсация синтеза тироксина и трийодтиронина), но перенапряжение вызывает изменения вплоть до усиления аутоиммунных процессов (минимально существующих и в норме) и дальнейшего ее роста. Этому способствует плохая экология и дефекты генов тироглобулина. ЭЗП - пограничное состояние между нормой и патологией.
Симптомы. Выражается лишь в увеличении размеров щитовидной железы, которая диффузно увеличена и мягкая при пальпации. У девушек с тонкой шеей размеры щитовидной железы часто переоценивают, у юношей - наоборот. Похудения не бывает, а если оно есть, то связано с плохим аппетитом. Кисти нормальные или холодные и влажные, с акроцианозом. Потливость подмышками. Непостоянные нервно-вегетативные нарушения и тахикардия. В спокойной обстановке и во сне пульс нормальный.
Осложнения. Часто формируется аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с исходом в гипотиреоз с отклонениями в работе сердечно-сосудистой и нервной систем, в физическом и половом развитии. Могут возникать подострый тиреоидит и ДТЗ. У половины девушек - ановуляция, монотонная секреция гонадотропных и половых гормонов в I и II фазах месячных.
Классификация. Увеличение щитовидной железы не менее III степени называют зобом. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы (по О. В. Николаеву):
I - увеличение только перешейка;
II - увеличение перешейка и долей, определяемое пальпаторно;
III - увеличение железы видно на глаз, но ее доли не выходят за наружные края грудиноключично-сосцевидной мышцы;
IV - железа выступает за эти границы;
V - имеется косметически некрасивый зоб.
По ВОЗ, выделяют следующие степени зоба: 0 степень - зоба нет; 1а степень - он только пальпируется; 16 степень - пальпируется и виден при запрокинутой голове; 2 степень - зоб виден при обычном положении шеи; 3 степень - зоб виден на расстоянии.
Диагностика. У подростков I степень увеличения ЩЗ не следует считать заболеванием. I степень зоба до пубертата - признак гипертрофии щитовидной железы, а для подростков старше 14 лет - вариант нормы. Без УЗИ правомочность условного деления гиперплазии щитовидной железы на степени сомнительна. В крови можно обнаружить тенденцию к гиперхолестеринемии, небольшому росту ТТГ и гипосекреции Т4 при нормальных цифрах Тз. Антитиреоидные аутоантитела к тиреопероксидазе должны отсутствовать.
Критерии диагноза. Эутиреоидный зоб диагностируют на основании паль-паторной и инструментальной (УЗИ, термография щитовидной железы) констатации увеличения ее размеров не менее чем II степени. Более ценно выявление гиперсекреции ТТГ и повышение индекса свободного Т4 (отношение уровня Т4 к уровню тироксинсвязывающего глобулина, в норме - 2,7-6,4).
Пример диагноза. Эутиреоидный зоб пубертатного периода III степени. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу.
Дифференциальный диагноз. Эутиреоидный зоб дифференцируют с эндемическим зобом, диффузным токсическим зобом, аутоиммунным и подострым тиреоидитом. При ДТЗ всегда похудание, тахикардия (даже во сне), выраженная потливость, тремор пальцев рук, глазные симптомы с экзофтальмом, нарастают уровни Т3 и Т4, преобладают аутоантитела к тиреоглобулину, гипохолестеринемия. Для АИТ характерна плотноватая, иногда узловатая щитовидая железа, повышен титр антител к тиреопероксидазе. Нередко - гипотиреоз: сонливость, зябкость, сухая кожа, особенно на локтях и пятках, выпадают волосы, слоятся ногти, гипокальциемия (положительный симптом Хвостека). У девушек часто нарушены месячные. Подострый тиреоидит дает сильные боли в щитовидной железе с иррадиацией в уши и затылок, лихорадкой, выраженной общей слабостью, проливными потами, повышением СОЭ. Всегда - обезболивающий эффект даже от средних доз преднизолона.
Исходы заболевания и прогноз. Эндемический зоб к 17-летнему возрасту обычно исчезает, размеры щитовидной железы нормализуются. Если сохраняется увеличение щитовидной железы после 18 лет, это расценивают как АИТ. На фоне гиперплазии щитовидной железы может возникать ее озлокачествление. Чаще возникают задержки роста, полового развития, проблемы репродуктивности (особенно у девушек).
Лечение. При эндемическом зобе не следует употреблять струмогенные продукты (краснокочанная капуста, шпинат, репа, редька, кабачковые, арахис, бобовые, персики).
В эндемической по зобу местности подросткам назначают антиструмин или йодированную соль. При I степени увеличения щитовидной железы без гипотиреоза терапия гормонами щитовидной железы не обоснована, и показание к ней - только повышенная секреции ТТГ (падает уровень ТТГ, но Т3 и Т4 - не изменяются). Гормоны щитовидной железы (левотироксин) в максимально переносимых дозах дают длительно и непрерывно до инволюции зоба, затем постепенно снижают.
Профилактика. Профилактика проблематична, но при дефиците йода применение антиструмина или йодированной соли предупреждает развитие эндемического зоба. Важно оберегать детей от воздействия радионуклидов и прочих вредных излучений (СВЧ-поля, долгого сидения у мониторов и телевизоров), чрезмерной инсоляции в соляриях, физио- и рентгеновских процедур, затрагивающих щитовидную железу. При рентгеновском исследовании закрывают шею защитными фартучками. Пища должна быть разнообразной. По возможности нужно избегать приема сульфаниламидов, нитратов, амиодарона, этионамида, дифенина, антибиотиков, адреноблокаторов и йодсодержащих витаминов и продуктов (ламинария, фейхоа), особенно при увеличении щитовидной железы.
Диспансеризация. Диспансерная группа - Д-2. Эндокринолог осматривает подростков не реже 2 раз в год, а специалисты - по показаниям. Периодически исследуют уровни Т3, Тд, ТТГ, антитиреоидных аутоантител и холестерина. Санируют очаги латентной инфекции (хронический тонзиллит). Исключают струмогенные лекарства и продукты. Через 1 год после нормализации размеров железы подростков снимают с учета. При наличии в железе узлов наблюдение продолжают.
Вопросы экспертизы. Группа здоровья - 2. Трудоспособность обычно сохранена. Подросткам с зобом запрещен контакт с любыми излучениями и химическими профвредностями. От школьных экзаменов таких подростков не освобождают. Они годны к военной службе с незначительными ограничениями, если зоб не затрудняет ношение форменной одежды. Если зоб вызывает нарушения функции соседних органов, то к призыву в армию пациенты не годны. В военно-учебные заведения таких подростков не принимают.
