Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — это следствие сложной реакции всей фетоплацентарной системы на патологические состояния материнского организма, при которой происходят нарушения транспортной, трофической, дыхательной, гормональной и метаболической функций плаценты.

Причины:
• патология эндометрия, к которой могут привести эндокринные заболевания, в особенности нарушения функции гипофиза и яичников, эндометрит после родов или абортов;
• экстрагенитальные заболевания, протекающие с нарушениями кровообращения (патология почек, нарушения сердечно-сосудистой системы, диабет, болезни крови и др.);
• хронические инфекции;
• патология беременности (поздние гестозы, анемия, невынашивание);
• перенашивание беременности;
• предлежание плаценты;
• изосерологическая несовместимость;
• экологические проблемы;
• вредные привычки.

Часто плацентарная недостаточность развивается у юных или пожилых первородящих, вследствие частых беременностей и родов, при сочетании экстрагенитальных, акушерско-гинекологических,психологических и социальных неблагоприятных факторов.
Классификация. Плацентарную недостаточность разделяют на первичную и вторичную, абсолютную и относительную.
По клинике — на острую и хроническую.
По характеру поражения плаценты — на плацентарно-мемб-ранную, клеточно-паренхиматозную и гемодинамическую.
Изучение маточно-плацентарного кровотока у беременных дополнительными методами позволило выделить группы риска и дифференцировать степень риска нарушений состояния плода.

Высокая степень риска отмечена у больных с сочетанным гестозом в тяжелой форме, развивающемся на фоне сердечно-сосудистой патологии, заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, гипер- и гипофункция щитовидной железы и надпочечников), почечной патологии с гипертензивным синдромом, иммуноконфликтной беременностью, переношенной беременностью, эндометритами в анамнезе.
Средняя степень риска отмечена у женщин с генитальным инфантилизмом, в случае начальных проявлений гестоза, при многоплодной беременности, в случае абортов в анамнезе.
Низкая степень риска отмечена у первородящих женщин до 18 лет и старше 30 лет при отсутствии патологии.
Острая плацентарная недостаточность возникает при обширных инфарктах в плаценте, преждевременной отслойке плаценты. В результате может быстро наступить гибель плода и прерывание беременности.

Хроническая плацентарная недостаточность является довольно частой патологией, возникает рано, уже во II триместре беременности. Проявляется хроническая плацентарная недостаточность нарушением трофической функции, а затем и гормональными расстройствами. Позднее могут возникнуть признаки нарушения дыхательной функции плаценты. В патогенезе этой патологии основное значение имеет хроническое расстройство маточно-плацентарной перфузии в сочетании с нарушением плодово-плацентарной гемоциркуляции.

Эти явления возникают при поздних гестозах, угрозе прерывания беременности, перенашивании беременности, изосе-рологической несовместимости, анемии беременных и экстрагенитальных заболеваниях.
Основными клиническими проявлениями хронической плацентарной недостаточности является задержка развития плода — гипотрофия или его внутриутробная гипоксия.
Различают:
• симметричную гипотрофию плода (пропорциональное отставание массы тела и длины плода);
• асимметричную гипотрофию — отставание массы тела при нормальной длине плода.
Первичная плацентарная недостаточность (до 16 недель) возникает при формировании плаценты, в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов.
Большое значение в развитии первичной плацентарной недостаточности играет ферментативная недостаточность децидуальной ткани.
Первичная недостаточность способствует развитию врожденных пороков плода, замершей беременности.

Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольного аборта в ранние сроки. При сохранении беременности первичная плацентарная недостаточность переходит во вторичную.
Вторичная (поздняя) плацентарная недостаточность возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты после 16 недель беременности под влиянием исходящих от матери факторов.

В развитии плацентарной недостаточности основными и нередко первоначальными являются гемодинамические мик-роциркуляторные нарушения. К ним относятся:
• снижение перфузионного давления матки, проявляющиеся либо уменьшением притока крови к плаценте в результате системной гипотонии, либо затруднением венозного оттока (повышенный тонус матки, отечный синдром, длительные сокращения матки);
• инфаркты, отслойка части плаценты, ее отек;
• нарушение капиллярного кровотока в ворсинах хориона;
• изменения реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода.
Для диагностики фетоплацентарной недостаточности необходимо:
• одновременное определение и сопоставление уровней нескольких гормонов — плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона и альфа-фетопротеина;
• ЭКГ, ФКГ плода, КТГ;
• определение в крови активности ферментов — окситоци-назы и щелочной фосфотазы, гистаминазы;
• ультразвуковое сканирование. Ультразвуковая плаценто-графия позволяет определить расположение плаценты, преждевременную отслойку ее участков и некоторые изменения в виде кальциноза, кист и др. При плацентометрии определяют величину ее поверхности, толщину и массу. Толщина плаценты в течение беременности прогрессивно увеличивается, достигая максимума к 36-й неделе, и немного уменьшается к концу беременности. Истончение (до 20 мм) или утолщение (свыше 50 мм) плаценты свидетельствуют о развитии плацентарной недостаточности. При ультразвуковом сканировании можно проводить оценку степени зрелости плаценты.

В зависимости от плотности эхогенных структур различают четыре степени зрелости:
0 — плацента однородной структуры с ровной хорионической пластиной;
1 — на фоне однородности структуры плаценты появляются небольшие эхогенные участки, хорионическая пластина становится извилистой;
2 — эхогенные участки в плаценте становятся более интенсивными, извилины хорионической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя;
3 — извилины хорионической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента имеет выраженное дольчатое строение.
Выявление третьей степени зрелости плаценты в срок до 38—39 недель беременности свидетельствует о преждевременном ее старении и является признаком плацентарной недостаточности.

Ультразвуковые методы позволяют исследовать кровоток в магистральных сосудах плода пуповины и маточной артерии.