Симптомы гипотрофии у детей. Прентальная гипотрафия: клиническая картина и лечение.

Гипотрофия — вид дистрофии, хроническое нарушение питания и трофики тканей, характеризующееся относительным снижением массы тела ребёнка по отношению к его длине, нарушающее правильное развитие и функции отдельных органов и систем. По времени возникновения различают пренатальную, постнатальную и смешанную гипотрофии. Частота. В 3—5% случаев к педиатру обращаются по поводу недостаточной прибавки массы тела.

Этиология

Гипотрофия — полиэтиологичный синдром; может сопровождать различные заболевания.

• Экзогенные причины Алиментарная (недокорм, перекорм, 'дисбаланс поступления питательных веществ) Инфекционная (острые инфекции, сепсис) Токсическая (отравления, ожоги, применение цитостатиков) Социальные факторы (дефект воспитания, низкий социальный уровень семьи и т.п.).

• Эндогенные причины Эндокринные и нейроэндокринные расстройства — аномалии вилочковой железы, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм

• Пороки развития органов Наследственные энзимопа- тии Нарушение всасывания в кишечнике (целиакия, недостаточность дисахаридаз, синдром мальабсорбции) Нарушение расщепления пищевых веществ (муковисцидоз)

• Первичные нарушения обмена веществ (белковый, углеводный, жировой виды обмена).

Генетические аспекты. Гипотрофия — проявление многих генетических заболеваний; например гипотрофией сопровождаются почти все хромосомные болезни, десятки мен- делирующих синдромов, особенно синдромы нарушенного всасывания (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность и др.).

Клиническая картина.

• Степени гипотрофий Гипотрофия I степени Дефицит массы тела — 10—20% Состояние ребёнка удовлетворительное При осмотре — незначительное снижение количества подкожной жировой клетчатки на животе

• Гипотрофия II степени Дефицит массы тела — 20— 30%, возможно отставание в росте на 2—4 см Общее состояние страдает незначительно Лабильность нервной системы (возбуждение, апатия, вялость, снижение эмоционального тонуса) Бледность, сухость и шелушение кожных покровов, снижение эластичности кожи и тургора мягких тканей Подкожная жировая клетчатка сохранена только на лице Признаки нарушения микроциркуляции (мраморность кожи, снижение температуры тела)

• Диспептические расстройства (тошнота, рвота, запоры)

• Возможно нарушение дыхания (тахипноэ), сердечной деятельности (приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, склонность к тахикардии) Возможна задержка в психомоторном развитии Часто выявляют анемию Гипотрофия III степени Дефицит массы тела — более 30%, выраженная задержка развития Общее состояние тяжёлое, вялость, слабость, анорексия, утрата приобретённых навыков Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, свисает складками Полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц Возможны признаки обезвоживания — сухость слизистых оболочек, западение большого родничка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, приглушение сердечных тонов, нарушение терморегуляции, выраженная жажда Лицо Вольтера (треугольной формы) Дефицит роста достигает 4—6 см.

• Пренатальная гипотрофия. В эту группу гипотрофий можно включить задержку внутриутробного развития. По тяжести внутриутробного гипоксического поражения головного мозга и клинических проявлений различают следующие формы Невропатическая — характеризуется незначительным снижением массы тела, нарушением аппетитам сна ребёнка Нейродистрофическая — снижение массы и длины тела, отставание в психомоторном развитии, стойкая анорексия Нейроэндокринная — нарушение эндокринной регуляции психомоторного развития, функционального состояния органов Энцефалопатическая — грубое отставание в физическом и психическом развитии, выраженный неврологический дефицит, гипоплазия костной системы, полигиповитаминоз.

Диагностика • Анамнез жизни (акушерский и постнаталь- ный) — течение беременности, токсикозы, заболевания матери; течение родов, длительность безводного промежутка, применение акушерских пособий; ежемесячная прибавка массы тела ребёнка, перенесённые заболевания в раннем неонатальном периоде • Социальный анамнез (жилищнобытовые условия, социально-экономическое состояние семьи) • Наследственный анамнез — обменные, эндокринные заболевания, энзимопатии у членов семьи • Осмотр — антропометрические данные, состояние кожи и подкожной клетчатки, физикальные данные • Дефицит массы тела (в процентах) определяют по следующей формуле.

где ДМ — долженствующая масса с учетом роста; ФМ — фактическая масса. Для оценки гипотрофии можно пользоваться таблицами центильных распределений массы подлине тела (Доскин В.А. и соавт., 1997). Лабораторные исследования • ОАК — гипохромная анемия, увеличение Ht вследствие повышения вязкости крови, увеличение СОЭ, возможны лейкопения, тромбоцитопения

• Общий и биохимический анализы мочи • Биохимический анализ крови • Исследование КЩР, содержания электролитов (калий, кальций, натрий) • Иммунограмма (при инфекционных процессах) • Копрограмма • Кал на дисбактериоз • Эндокринный профиль (по показаниям) — исследование функций щитовидной железы, надпочечников, определение концентрации глюкозы в крови • Исследование хлоридов пота при подозрении на муковисцидоз • Бактериологическое и вирусологическое исследования при подозрении на внутриутробные инфекции и при инфекционных процессах • Консультации невропатолога, эндокринолога, окулиста.

Препараты, влияющие на результаты. Применение антибиотиков вызывает или усугубляет дисбактериоз кишечника, опосредовано влияя на кишечное всасывание. Специальные методы исследования • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения специфического лёгочного процесса (при муковисцидозе, туберкулёзе) • Рентгенография кистей рук для определения костного возраста • Рентгенография костей черепа (состояние «турецкого седла») • ЭКГ для исключения ВПС.

Лечение

Режим • Амбулаторный при I и II степенях с удовлетворительной переносимостью пищевых нагрузок • Госпитализация обязательна в следующих ситуациях Возраст до 1 года

• Наличие сопутствующей патологии внутренних органов и/ или инфекционных заболеваний II стадия гипотрофии с низкой толерантностью к пищевым нагрузкам III стадия гипотрофии • Лечебная гимнастика и массаж.

Лечебное питание

• 1-я фаза — адаптационный период. Цель — определение и повышение толерантности ребёнка к пищевым продуктам Восстановление водно-солевого обмена Пищевые нагрузки уменьшены по сравнению с нормой До 2/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии I степени До 1/2-1/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии II — III степеней

• 2-я фаза — репарационный период. Цель — восстановление всех видов обмена, переход к полному кишечному питанию. Расчёт рациона проводят по энергетическим затратам — 150—180 ккал/кг фактической массы в зависимости от степени тяжести гипотрофии. Постепенное введение всех пищевых и витаминных добавок в возрастных пропорциях.

• 3-я фаза — усиленное питание. Цель — восстановление поступления питательных веществ в пересчёте на долженствующую по возрасту массу тела.

Лекарственная терапия • Широко применяют аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, ретинол, витамин Е, фолиевую кислоту, кальция пантотенат. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм форте, панкреатин+жёлчи компоненты + гемицеллюлаза • Для повышения аппетита и стимуляции анаболических процессов — маточное молочко (новорождённым — по 2,5 мг, детям старше 1 мес — по 5 мг в виде свечей 3 р/сут в течение 7-15 дней; противопоказан при болезни Аддисона и идиосинкразии к препарату), калия оротат (по 10 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 3—5 нед), карнитин (по 4—10 капель 20% р-ра 3 р/сут), кальция глицерофосфат по 0,05—0,2 г 2—3 р/сут

• Препараты парентерального питания+левокарнитин • При сопутствующем аллергическом процессе — антигистаминные препараты • При дисбактериозе кишечника — эшерихия коли, бифидобактерии бифидум + кишечная палочка, лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум • При пренатальной дистрофии — седативные средства, церебролизин, глутаминовая кислота • Гормональные препараты (тиреоидин, инсулин) — при необходимости • Лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.

Течение и прогноз. При своевременном и рациональном лечении, включающем питание и медикаментозную терапию, прогноз благоприятный. Осложняют течение гипотрофии отсутствие ухода за ребёнком в асоциальных семьях, сопутствующая патология и инфекционные заболевания. В случае пренатальной гипотрофии прогноз зависит от степени гипоксического поражения головного мозга.

Профилактика • Укрепление здоровья женщин до и во время беременности.* Рациональное вскармливание и сбалансированное питание • Организация правильного режима •Тщательный уход за ребёнком • Физическое воспитание и закаливание • Контроль за прибавкой массы тела • Проведение расчётов питания и своевременная его коррекция. Примечание. В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР), то есть как гипотрофический вариант ЗВУР.